УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор
ООО "Страховая компания
"Северная казна"
___________ Меренков А.В.
8 февраля 2001 г.
04-02
ПРАВИЛА
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1. На основании настоящих правил ООО «Страховая компания «Северная казна» (далее - Страховщик) заключает договоры добровольного медицинского страхования (далее – договоры страхования), по условиям которых гарантирует предоставление медицинских услуг в объеме страховых медицинских программ (далее – медицинских программ), являющихся неотъемлемой частью настоящих Правил, с целью покрытия расходов на медицинские услуги и медикаменты в медицинских учреждениях сверх услуг, оказываемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
1.2. Медицинскими учреждениями являются лечебно-профилактические и иные учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь и имеющие лицензии на осуществление данной деятельности, выданные лицензионно-аккредитационными органами субъекта Российской Федерации, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях и перечень которых приводится в приложении к договору страхования.
1.3. Страхователями признаются юридические лица - предприятия, организации и учреждения любой организационно-правовой формы собственности, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, частные предприниматели без образования юридического лица, а также дееспособные физические лица, заключившие со Страховщиком договоры страхования.
1.4. При коллективном страховании Страхователи - юридические лица заключают договоры страхования в пользу своих работников (а также членов их семей), при индивидуальном страховании Страхователи - физические лица вправе заключать со Страховщиком договоры страхования как в свою пользу, так и в пользу третьих лиц (далее - Застрахованные лица).
Страховщик вправе отказать в заключении договора страхования в отношении Застрахованных лиц, возраст которых на момент заключения договора превышает 60 лет.
1.5. Объектом страхования являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы, связанные с возмещением затрат по предоставлению медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном договором страхования и медицинскими программами.
1.6. Страховщик вправе отказать в заключении договора страхования в пользу лиц, состоящих на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.
1.7. При заключении договора страхования в пользу лиц, указанных в п. 1.6, Страховщик вправе применять поправочные коэффициенты к тарифным ставкам при определении страховой премии.
2.1. Страховыми случаями являются события, предусмотренные договором страхования и медицинскими программами, с наступлением которых возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату.
2.2. По настоящим правилам страховыми случаями признаются факты обращения Страхователя (Застрахованного лица) в медицинские учреждения и получение консультативной, профилактической, лечебной, диагностической, медикаментозной и иной медицинской помощи вследствие острых заболеваний или обострений хронических заболеваний, травм и отравлений в результате несчастных случаев и противоправных действий третьих лиц, а также по поводу заболеваний и состояний, указанных в медицинских программах и предусмотренных договором страхования.
2.3. Страховщик имеет право не оплачивать медицинские расходы Страхователя (Застрахованного лица), если эти медицинские услуги или медицинские учреждения не были предусмотрены договором страхования, а также если обращение страхователя (Застрахованного лица) было осуществлено без направления Страховщика либо заболевание или состояние, по поводу которого Страхователем (Застрахованным лицом) были получены медицинские услуги, не предусмотренные медицинскими программами, на условиях которых был заключен договор страхования.
В этих случаях решение об отказе в оплате медицинских расходов принимается экспертной комиссией Страховщика на основании заключения медицинского учреждения. Медицинское учреждение вправе взыскать со Страхователя (Застрахованного лица) стоимость оказанных медицинских услуг, а Страхователь (Застрахованное лицо) обязан внести указанную сумму в кассу (на счет) медицинского учреждения в течение одного месяца с даты принятия решения экспертной комиссией.
При несогласии Страхователя (Застрахованного лица) с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
2.4. Не являются страховыми случаями и не подлежат возмещению расходы на медицинские услуги, полученные Страхователем (Застрахованным лицом) в связи с:
1) нарушением здоровья из-за покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Страхователь (Застрахованное лицо) был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц (при наличии подтверждающих это документов);
2) умышленными действиями Страхователя (Застрахованного лица), направленными на причинение вреда здоровью, в том числе членовредительство;
3) травмами, заболеваниями и отравлениями, полученными в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения Страхователя (Застрахованного лица) или в результате совершения им преступных действий, находящихся в прямой причинной связи со страховым случаем; лечение алкогольной и наркотической зависимости;
4) заболеваниями или травмами, возникшими в результате военных действий, беспорядков, коллективных актов насилия политического, идеологического или социального происхождения, если доказано, что Страхователь (Застрахованное лицо) принимал в них участие;
5) онкологическими заболеваниями и их осложнениями, в т.ч. доброкачественными, включая заболевания крови (с момента установления диагноза);
6) психическими заболеваниями и их осложнениями, влекущими за собой стойкое изменение психики либо органические ее нарушения; а также различными травмами и соматическими заболеваниями, возникшими в связи с заболеваниями психической природы;
7) особо опасными инфекциями согласно списку Минздрава РФ;
8) наследственными заболеваниями, врожденными аномалиями и пороками (за исключением тех случаев, когда договор страхования был заключен до момента установления факта наличия данных заболеваний, аномалий или пороков);
9) туберкулезом, саркоидозом и муковисцидозом независимо от клинической формы и стадии процесса; системными заболеваниями соединительной ткани (с момента установления диагноза);
10) хронической почечной недостаточностью, требующей проведения гемодиализа; циррозом печени;
11) сахарным диабетом (I и II типа) в стадии декомпенсации;
12) профессиональными заболеваниями: хроническими интоксикациями, вызванными воздействиями химических производственных факторов (меланодермия, литейная лихорадка, тефлоновая лихорадка, пневмокониозы), заболеваниями, вызываемыми воздействием физических факторов (вибрация, ультразвук, электромагнитные излучения, электросварка, гипертермия, лазерные излучения, декомпрессионная болезнь); острыми и хроническими лучевыми поражениями;
13) заболеваниями органов и тканей, требующими их трансплантации;
14) лечением и повторными исследованиями после установления диагноза «Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем»; ВИЧ-инфекция и ее осложнения;
15) пластической хирургией, ортопедией, за исключением случаев, связанных с восстановлением и/или коррекцией после несчастного случая, возникшего в период действия договора страхования; хирургическим изменением пола; косметическим лечением и процедурами; амбулаторными хирургическими дермато-логическими операциями (удаление родинок и бородавок);
16) лечением бесплодия (мужского и женского), абортом без медицинских показаний; лечением, процедурами, препаратами и средствами, которые способствуют или предотвращают зачатие, а также стерилизацией;
17) зубопротезированием и косметической стоматологией, за исключением случаев, связанных с восстановлением и/или коррекцией после несчастного случая, возникшего в период действия договора страхования; снятием зубных отложений, налета, покрытием лечебными лаками, отбеливанием зубной эмали; лечением парадонтоза (свыше 3 сеансов в год); лечением нарушений речи;
18) лечением аллергических заболеваний после установления диагноза; бронхиальной астмой;
19) иммунодефицитными состояниями после установления диагноза;
20) восстановительным массажем, за исключением предписанного врачом как часть лечения; в т.ч. лечением остеохондроза вне стадии обострения (массаж с профилактической целью при остеохондрозе возможен не более 1-2 курсов в течение срока действия договора и только по согласованию со Страховщиком);
21) всеми видами нетрадиционных методов лечения и обследования;
22) плановыми хирургическими операциями глаза, целью которых является коррекция близорукости, дальнозоркости или астигматизма (за исключением последствий несчастного случая в период действия договора медицинского страхования);
23) пребыванием в стационаре для получения главным образом попечительского или реабилитационного ухода;
24) иммунизацией (в связи с поездкой за рубеж);
25) приобретением Страхователем (Застрахованным лицом) медикаментов и лекарственных средств без подтвержденного лечащим врачом назначения; получением медицинских услуг или приобретением товаров, не являющихся необходимыми с медицинской точки зрения для диагностирования или лечения заболевания;
26) получением справок (на право управления автотранспортом, на право ношения оружия, посещение бассейна, для выезда за рубеж, для поступления в учебные заведения.
2.5. В соответствии с настоящими правилами Страховщик не несет ответственности за гарантированное предоставление медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
3.1. Страховой суммой (лимитом ответственности Страховщика) является максимальная сумма страховых выплат, которая может быть выплачена Страховщиком по всем страховым случаям, имевшим место в течение всего срока действия договора страхования.
3.2. Страховая сумма устанавливается по соглашению сторон.
Страховая сумма может быть установлена отдельно по каждой из медицинских программ, предусмотренных договором страхования, и/или отдельно по каждому Застрахованному лицу.
При заключении договора страхования на условиях полной страховой ответственности лимиты ответственности Страховщика в обязательном порядке устанавливается отдельно по каждой медицинской программе.
3.3. Страховщик в пределах страховой суммы оплачивает оказанные в медицинских учреждениях Страхователю (Застрахованному лицу) медицинские и медикаментозные услуги, предусмотренные договором страхования и медицинскими программами
3.4. В течение срока действия договора страхования страховая сумма по соглашению сторон может быть изменена. В этом случае заключается дополнительное соглашение к договору страхования, которое является его неотъемлемой частью.
В случае увеличения страховой суммы дополнительное соглашение вступает в силу в соответствии с п. 5.2. настоящих правил с момента уплаты дополнительной страховой премии (дополнительного страхового взноса).
4.1. Страховой премией является плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и сроки, установленные договором страхования.
4.2. Страховщик при определении размера страховой премии, подлежащей уплате по договору, применяет разработанные им страховые тарифы, определяющие премию, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом медицинских программ, возраста Страхователя (Застрахованного лица), результатов предварительного медицинского скрининга (обследование, анкетирование и т.п.) и иных условий, предусмотренных настоящими правилами и договором страхования.
4.3. Страховая премия при коллективном страховании на срок не менее одного года может быть уплачена в рассрочку, но первый страховой взнос не может быть меньше 25 % от общей страховой премии. Сроки уплаты последующих страховых взносов определяются в договоре страхования, но их уплата должна быть произведена не позднее, чем за 3 месяца до окончания действия договора страхования.
4.4. При индивидуальном страховании на срок не менее одного года страховая премия может быть уплачена единовременно или в рассрочку – не менее 50 % от общей страховой премии единовременно, оставшаяся часть – в течение 3 месяцев с начала действия договора страхования.
4.5. При установлении у Страхователя (Застрахованного лица) факторов риска, повышающих вероятность наступления страхового случая, страховые тарифы увеличиваются на соответствующий коэффициент, который определяется экспертным путем и составляет для Страхователей (Застрахованных лиц):
- не имеющих хронических заболеваний и высокого риска их развития - 1.00 (базовый тариф);
- не имеющих хронических заболеваний, но имеющих высокий риск их развития - 1.10 (базовый тариф + 10%);
- имеющих установленный диагноз хронического заболевания редко рецидивирующего (благоприятного) течения, при котором имеются показания к плановому лечению - 1.25 (базовый тариф + 25%) (за исключением программы № 17);
- имеющих установленный диагноз хронического заболевания (или нескольких заболеваний) часто рецидивирующего (прогрессирующего) течения, с большим и частым риском лечения - 1.50 (базовый тариф + 50%) (за исключением программы № 17).
4.6. Существенное изменение условий оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях (применение уникального медицинского оборудования, использование новых методов диагностики и лечения и т.п.), связанное с увеличением стоимости медицинских услуг, а также расширение перечня медицинских программ может повлечь увеличение страховой суммы.
В этом случае Страхователь обязан уплатить дополнительную страховую премию (при коллективном страховании – в обязательном порядке в отношении всех Застрахованных лиц), соответствующую увеличению страховой суммы.
4.7. Страховщик имеет право увеличить страховую премию, умножив страховой тариф на экспертно определяемый коэффициент риска в пределах от 1.1 до 1.5:
а) при индивидуальном страховании для лиц, нуждающихся в посторонней помощи, инвалидов и лиц предпенсионного возраста;
б) при коллективном страховании:
- при наличии на предприятиии (организации) работающих лиц предпенсионного возраста в количестве более, чем 50 процентов;
- при особо вредных условиях работы на производстве.
4.8. Страховая премия может быть уплачена Страхователем:
- наличными деньгами через кассу Страховщика при подписании договора страхования;
- перечислением денежных средств на расчетный счет Страховщика путем безналичного расчета в течение 5 банковских дней со дня подписания договора страхования.
4.9. При страховании на срок менее 1 года страховая премия уплачивается в следующем размере, определяемом в процентном отношении от годовой страховой премии:
1 месяц – 20%,
2 месяца – 35%,
3 месяца –50%,
4 месяца – 60%,
5 месяцев – 65%,
6 месяцев – 70%,
7 месяцев – 75%,
8 месяцев – 80%,
9 месяцев – 85%,
10 месяцев –90%,
11 месяцев – 95%.
При страховании на срок менее 1 месяца страховая премия уплачивается как за целый месяц.
5.1. Если договором страхования не предусмотрено иное, договор страхования заключается сроком на один год, или в месяцах на срок менее года, или на срок более года.
5.2. Договор страхования вступает в силу:
- при уплате страховой премии (первого страхового взноса) наличными деньгами – с момента уплаты страховой премии (или первого страхового взноса) в кассу Страховщика;
- при уплате страховой премии (первого страхового взноса) путем безналичного расчета – с 00 часов дня, следующего за днем зачисления страховой премии (или первого страхового взноса) на расчетный счет Страховщика.
6.1. По договору страхования Страховщик в соответствии с настоящими правилами при наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования и медицинскими программами, обязуется оплатить медицинскому учреждению, с которым Страховщик состоит в договорных отношениях, медицинские услуги, оказанные Страхователю (Застрахованному лицу), либо возместить расходы на медицинские и медикаментозные услуги непосредственно Страхователю (Застрахованному лицу), если это предусмотрено договором страхования, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию в порядке и сроки, установленные договором страхования.
6.2. В подтверждение заключения договора страхования Страхователю (Застрахованному лицу) может быть выдан страховой полис (далее – полис).
Договор страхования (полис) составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
6.3. Договор страхования (полис) может быть заключен в соответствии с медицинскими программами, являющимися неотъемлемой частью настоящих Правил, а также на условиях:
а) предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении, предусматривающем предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования (полисом);
б) предоставления медицинских услуг при стационарном лечении, предусматривающем предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем по договору страхования при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования (полисом);
в) полной страховой ответственности, предусматривающей предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными в договоре страхования (полисе), в соответствии с конкретным перечнем услуг;
г) предоставления дополнительных медицинских услуг (обслуживание на дому, оказание неотложной помощи медицинскими учреждениями, работающими на коммерческой основе, медикаментозное обеспечение и др.).
6.4. Для заключения договора страхования Страхователь представляет Страховщику заявление в устной или письменной форме о своем желании заключить договор страхования, в котором указываются:
а.) при индивидуальном страховании:
- фамилия, имя, отчество Страхователя;
- фамилия, имя, отчество Застрахованного лица;
- год рождения Застрахованного лица;
- домашний адрес и телефон Страхователя;
- условия страхования (наименование медицинских программ);
- срок страхования;
- иные сведения, позволяющие судить о степени риска;
б) при коллективном страховании:
- наименование Страхователя;
- юридический адрес и банковские реквизиты Страхователя;
- характер производства;
- условия страхования (наименование медицинских программ);
- срок страхования;
- количество Застрахованных лиц;
- иные сведения, позволяющие судить о степени риска.
6.5. Перечисленные данные о Страхователе (Застрахованном лице) и отметка о вручении Страхователю настоящих правил должны быть удостоверены в договоре страхования (полисе) подписью Страхователя (или, если Страхователем является юридическое лицо, подписью его законного представителя).
6.6. Договоры страхования (полисы) могут заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием Страхователей (Застрахованных лиц) либо их анкетированием, на основании результатов которых определяется их принадлежность к группам риска, по которым могут быть дифференцированы размеры подлежащей уплате страховой премии.
6.7. При коллективном страховании численность работников, принимаемых на страхование, определяется Страхователем.
В отношении уволенных застрахованных работников договор страхования (полис) прекращает свое действие с момента их увольнения. Все иные условия договора страхования (полиса) остаются без изменений. В случае увольнения застрахованных работников Страхователь обязан письменно уведомить об этом Страховщика. При этом по соглашению сторон в договор страхования (полис) вносятся соответствующие изменения.
6.8. Если у Страхователя возникает необходимость застраховать дополнительное количество работников (и членов их семей), то он может заключить дополнительный договор страхования.
6.9. При индивидуальном страховании Страхователь (Застрахованное лицо) получает:
а) страховой полис с приложением настоящих правил и медицинских программ;
б) перечень медицинских учреждений, с которыми у Страховщика заключены договоры.
6.10. При коллективном страховании к договору прилагается:
а) список Застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества каждого, даты рождения или возраста, полного домашнего адреса и телефона;
б) именные полисы Застрахованных лиц в соответствии со списком Страхователя, либо идентификационные карточки Застрахованных лиц в соответствии со списком Страхователя, либо единый полис, выписанный на Страхователя, и идентификационные карточки Застрахованных лиц;
в) правила страхования и медицинские программы, перечень медицинских учреждений, с которыми у Страховщика заключены договоры.
Список Застрахованных лиц составляется в двух экземплярах. Один экземпляр списка передается Страховщику, другой остается у Страхователя. Список является неотъемлемой частью договора страхования.
6.11. Страховщик выдает Страхователю (Застрахованному лицу) договор страхования (полис) в течение 5 дней после подписания договора (полиса) сторонами.
6.12. При утрате Страхователем (Застрахованным лицом) договора страхования (полиса) он должен незамедлительно письменно известить об этом Страховщика. Утраченный договор страхования (полис) признается недействительным и не может являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования (полисом), взамен Страхователю выдается новый договор страхования (полис).
При повторной утрате договора страхования (полиса) в течение действия договора страхования со Страхователя (Застрахованного лица) дополнительно взимается платеж в размере фактической стоимости изготовления полиса, а также стоимость медицинских услуг, оказанных третьим лицам по утраченному договору страхования (полису).
6. 13. Договор страхования (полис) прекращается в случаях:
- истечения срока действия;
- исполнения Страховщиком обязательств по договору в полном объеме (в размере страховой суммы);
- неуплаты Страхователем страховой премии в установленные договором сроки (при этом уплаченная страховая премия не подлежит возврату);
- ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом, или смерти Страхователя, являющегося физическим лицом, кроме случаев замены Страхователя в договоре страхования (полисе);
- смерти Застрахованного лица;
- ликвидации Страховщика;
- прекращения, действия договора страхования (полиса) по решению суда.
6.14. Договор страхования (полис) может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика, если это предусмотрено условиями договора, или по взаимному соглашению сторон.
6.15. О намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора страхования, если договором не предусмотрено иное.
6.16. При досрочном прекращении договора страхования (полиса) по требованию Страхователя уплаченная страховая премия не подлежит возврату.
6.17. При досрочном прекращении договора страхования по требованию Страховщика он возвращает Страхователю часть страховой премии Страхователю за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных расходов, которые включают в себя расходы на ведение дела, комиссионное (агентское) вознаграждение, отчисления в резерв предупредительных мероприятий.
7.1. Страховой выплатой по настоящим правилам является оплата Страховщиком медицинских услуг, оказанных Страхователю (Застрахованному лицу) при наступлении страхового случая, осуществляемая путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинского учреждения, в котором была оказана медицинская помощь, или путем внесения наличных денег непосредственно в кассу этого медицинского учреждения.
Также, если это предусмотрено договором страхования, выплата может быть произведена непосредственно Страхователю (Застрахованному лицу) с целью возмещения произведенных им расходов на медицинские и медикаментозные услуги.
7.2. Перечисление производится после получения от медицинского учреждения счета с указанием перечня оказанных услуг, их стоимости и общей суммы расходов, понесенных по всем услугам, оказанным Страхователю (Застрахованным лицам). Страховщик анализирует полученные счета, сверяет соответствие внесенных в него услуг перечню страховых услуг, за которые он несет ответственность в рамках медицинских программ и договора страхования и проверяет правильность указания в счете стоимости каждой услуги.
7.3. В рамках медицинских программ Страховщик оплачивает разумно понесенные при амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи Страхователю (Застрахованному лицу) расходы на:
- консультации и другие профессиональные услуги врачей общей практики и специалистов при амбулаторном и стационарном лечении;
- диагностические лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для диагностики и лечения заболеваний (состояний);
- лечебные манипуляции;
- выезд врача общей практики к Страхователю (Застрахованному лицу), экстренные лечебные манипуляции: инъекции и вливания лекарственных препаратов, первичная обработка ран и т.д.;
- медицинскую транспортировку в стационар;
- прописанные лечащим врачом лекарства и медикаменты;
- физиотерапию;
- анестезию, кислород и т.п.;
- перевязочный материал, простые шины и гипсовые повязки и т.д.;
- использование операционной, больничной палаты и больничного оборудования;
- профосмотры;
- санаторно-курортное лечение по медицинским показаниям, по назначению врача, отраженным в медицинской документации;
- стоматологическую помощь;
- иные расходы в рамках медицинской программы.
7.4. Из страхового покрытия исключаются расходы на медицинское обслуживание, полученное Страхователем (Застрахованным лицом) в медицинских учреждениях, с которыми Страховщик не имеет договора о совместной деятельности по добровольному медицинскому страхованию, услуги частных медсестер, дополнительные гонорары врачам и т.д., если иное не предусмотрено договором страхования.
7.5. Данные об оказанных Страхователям (Застрахованным лицам) медицинских услугах, включая наименование (коды), дату обращения в медицинское учреждение и стоимость оказанной медицинской помощи, заносятся в учетные регистры Страховщика.
7.6. В случае возмещения непосредственного Страхователю (Застрахованному лицу) его расходов на медицинские и медикаментозные услуги обязательным условием для производства страховой выплаты является предоставление последним Страховщику следующих документов:
а) документа, удостоверяющего личность;
б) зарегистрированного Страховщиком заявления Страхователя (Застрахованного лица) о страховом случае (по установленной Страховщиком форме);
в) страхового полиса;
г) квитанции об уплате страховой премии (если она была уплачена наличными деньгами);
д) выписки из амбулаторной карты или истории болезни Страхователя (Застрахованного лица) с указанием причины обращения в медицинское учреждение, рекомендаций и назначений лечащего врача, заверенной заведующим отделением и главным врачом больницы;
е) документов, подтверждающих расходы Страхователя (Застрахованного лица) на приобретение лекарственных препаратов и оплату медицинских услуг, произведенные в соответствии с назначениями лечащего врача.
После принятии экспертом Страховщика положительного решения о страховом случае страховая выплата производится в течение 7 дней с момента принятия решения.
8.1. Страховщик обязан:
а) выдать в установленный срок страховой полис (договор страхования) с приложением настоящих правил и медицинских программ, перечня медицинских учреждений, с которыми у Страховщика заключены договоры;
б) не разглашать сведения о Страхователе, если это не вступит в противоречие с законодательными актами РФ;
в) для реализации медицинских программ заключать двусторонние договоры с медицинскими учреждениями, в которые должны быть включены следующие условия:
- перечень медицинских услуг с указанием стоимости;
- описание документации, регламентирующей взаимоотношения Страховщика с медицинским учреждением и медицинского учреждения с Застрахованными лицами;
- сроки договора;
- порядок разрешения споров;
- иные обязательства, предусмотренные договором.
8.2. Страховщик имеет право:
- проверить достоверность указанных в заявлении на страхование данных, а в случае установления недостоверности сообщенных Страхователем данных отказать Страхователю в заключении договора страхования. Если же недостоверность данных, влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления договора страхования в силу, Страховщик имеет право потребовать расторжения договора страхования;
- при возникновении осложнений у Страхователя (Застрахованного лица) и необратимых последствий от них по вине медицинского учреждения Страховщик вправе возместить причиненный Страхователю (Застрахованному лицу) ущерб и предъявить регрессный иск к медицинскому учреждению на возмещение суммы, выплаченной Страховщиком Страхователю (Застрахованному лицу).
8.3. Страхователь обязан:
- своевременно уплачивать страховую премию;
- при заключении договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска, а также письменно сообщать об изменениях в таких обстоятельствах, если они возникли в период действия договора страхования;
- незамедлительно письменно уведомить Страховщика о страховом случае, но не позднее 30 дней с момента наступления страхового случая;
- при наступлении страхового случая согласовывать со Страховщиком свои действия и возможные расходы на медицинские услуги, связанные со страховым случаем.
8.4. Страхователь (Застрахованное лицо) имеет право:
- получать в медицинских учреждениях, с которыми у Страховщика заключены договоры, медицинские услуги, определенные в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и медицинскими программами; в случае непредоставления таких медицинских услуг Страхователь должен немедленно письменно поставить в известность об этом Страховщика;
- в течение срока действия договора страхования вправе изменить условия договора страхования по соглашению сторон.
8.5. Застрахованные лица обязаны:
а) соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный медицинским учреждением;
б) заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их третьим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования. В противном случае Страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении данного Застрахованного лица. Возврат взносов страховой премии в этом случае производится за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов (расходы на ведение дел, комиссионное вознаграждение, отчисления в резерв предупредительных мероприятий);
в) незамедлительно уведомлять Страховщика о страховом случае, но не позднее 30 дней с момента его наступления; при наступлении страхового случая согласовывать со Страховщиком свои действия и возможные расходы на медицинские услуги, связанные со страховым случаем;
г) перед обращением в медицинское учреждение получить направление Страховщика и согласовать объем и сумму необходимой медицинской помощи.
8.6. Все споры по договору страхования между Страхователем и Страховщиком рассматриваются в претензионном порядке, а при недостижении согласия по претензиям - в судебном (арбитражном) порядке.
8.7. Если стоимость медицинских услуг, оказанных Страхователю (Застрахованному лицу), превышает страховую сумму либо иные ограничения ответственности Страховщика, предусмотренные договором страхования, Страхователь (Застрахованное лицо) оплачивает медицинские услуги сверх страховой суммы из собственных средств.
Далее ознакомьтесь с медицинскими программами по добровольному медицинскому страхованию в страховой компании "Северная Казна"
