МЕДИЦИНСКАЯ ПРОГРАММА № 1
ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
"Предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении"
Страхование по Медицинской программе № 1 имеет основной целью осуществление амбулаторных оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья Застрахованного лица при обращении его за диагностическими услугами, консультацией и лечением.
1. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).
2. Лечение сексологической патологии.
3. Лечение логоневрозов у лиц после 18 лет.
4. Все виды профилактических медицинских осмотров, включая работающих.
5. Медицинское обеспечение детских, оздоровительных, спортивных, трудовых лагерей, лагерей труда и отдыха, спортивных состязаний, массовых культурных и общественных мероприятий.
6. Кератомия (за исключением выполняемой по медицинским показаниям).
7. Проведение профилактических прививок работающему населению из групп повышенного риска заражения инфекционными заболеваниями.
8. Лечение и диагностика острых профессиональных отравлений и производственных травм.
9. Лечение и диагностика хронического алкоголизма.
10. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением категорий больных, видов заболеваний, социальных групп, которым специальными решениями органов государственного управления определены льготы по лекарственному обеспечению).
11. Косметологические услуги.
12. Гомеопатическое лечение.
13. Коррекция зрения с помощью очков и контактных линз.
14. Консультации по вопросам здорового образа жизни (оптимальный двигательный режим, физическая культура, психогигиена, рациональное питание, профилактика вредных привычек, личная гигиена и др.).
15. Услуги центров здоровья.
16. Обучение приемам реанимации и другим видом экстренной медицинской помощи ухода за больными.
17. Медико-психологическая помощь.
18. Медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан при отсутствии аналогичных услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
19. Бытовые и сервисные услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями при диспансеризации в амбулаторных условиях.
20. Диспансеризация в амбулаторных условиях, за исключением:
- детей от 0 до 14 лет, включая логоневрозы;
- подростков от 15 до 18 лет, включая логоневрозы;
- учащихся и студентов очных форм обучения;
- беременных и рожениц;
- введение внутриматочных и назначение гормональных контрацептивов;
- инвалидов, пенсионеров, участников ВОВ и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане;
- диспансеризация больных туберкулезом, эндокринными и онкологическими заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, страдающих хронической почечной недостаточностью, психическими и другими заболеваниями, представляющим социальную опасность.
Приложение 2
МЕДИЦИНСКАЯ ПРОГРАММА № 2
ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
"Предоставление медицинских услуг при стационарном лечении"
Страхование по Медицинской программе № 2 имеет основной целью осуществление стационарных оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья Застрахованного лица как при плановом (по направлению Медицинского учреждения), так и при экстренном (по жизненным показаниям) обращении его за лечением.
1. Искусственная инсеминация и экстакорпоральное оплодотворение.
2. Санаторно-курортное лечение (за исключением больных туберкулезом).
3. Медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан в условиях стационарного лечения в отделениях:
- терапии;
- урологии;
- кардиологии;
- пульмонологии;
- эндокринологии;
- гастроэнтерологии;
- иммунологии;
- нейрохирургии;
- травматологии;
- хирургии;
- гинекологии;
за исключением:
- больных с острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний, травмами, ожогами, отравлениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни пациента или окружающих;
- инфекционных больных;
- беременных и рожениц;
- онкологических больных.
4. Лечение и диагностика хронического алкоголизма в условиях стационара.
5. Бытовые и сервисные услуги, предоставляемые стационарными медицинскими учреждениями как услуги гостиничного типа.
Приложение 3
МЕДИЦИНСКАЯ ПРОГРАММА № 3
ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
"Полная страховая ответственность"
Страхование по Медицинской программе № 3 имеет основной целью осуществление как амбулаторных, так и стационарных оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья Застрахованного лица при обращении его за диагностическими услугами, консультацией и лечением, а также при плановом (по направлению Медицинского учреждения) или экстренном (по жизненным показаниям) обращении его за лечением.
Предоставляемые услуги представлены соответственно в перечнях по Медицинским программам № 1 и № 2.
Приложение 4
МЕДИЦИНСКИЕ ПРОГРАММЫ №№ 4-20
ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
В рамках медицинских программ №№ 4-20 заключаются договоры страхования по правилам добровольного медицинского страхования с целью покрытия расходов на медицинские услуги и медикаменты в медицинских учреждениях сверх услуг, оказываемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Данные программы предусматривают осуществление страхового возмещения Страхователю (Застрахованному лицу) в виде организации и оплаты оказанных последнему медицинских (консультативных, лечебных, диагностических, медикаментозных и иных) услуг, предоставляемых Медицинскими учреждениями, в объеме страховой суммы, определенной в договоре страхования, в случае, если у Застрахованного в период действия договора впервые выявлено заболевание (состояние), указанное в перечне страховых событий по каждой программе.
При возникновении у Застрахованного заболеваний или состояний, указанных в программе, он должен обратиться к Страховщику и согласовать свои действия с доверенным врачом Страховщика.
При подтверждении доверенным врачом у Страхователя (Застрахованного лица) заболевания или состояния из приведенного выше списка, Страхователь (Застрахованное лицо) направляется в медицинское учреждение, с которым у Страховщика есть договорные отношения, для получения квалифицированной медицинской помощи. Страховщик производит оплату медицинских услуг, оказанных в этом случае Страхователю (Застрахованному лицу), в объеме, не превышающем страховой суммы, указанной в договоре страхования (полисе). Если стоимость оказанных Страхователю (Застрахованному лицу) медицинских услуг превышает страховую сумму, то разницу между страховой суммой и стоимостью оказанных медицинских услуг Страхователь (Застрахованное лицо) оплачивает из собственных средств. В течение срока действия договора страхования Страхователь вправе расширить перечень медицинских программ или повысить размер страховой суммы, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос.
При заключении договора страхования Страхователю (Застрахованному лицу) может быть предложено несколько вариантов организации медицинской помощи при наступлении страхового случая, однако, если страховой случай произошел, выбор конкретного места и методики лечения определяет доверенный врач страховой компании по согласованию со Страхователем (Застрахованным лицом), исходя из суммы страховой ответственности Страховщика по данному договору.
Медицинская программа № 4
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при несчастных случаях»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 5 руб. или 5%.
Страховые события по настоящей программе:
1. Острые отравления;
2. Травматические повреждения костей, мягких тканей и внутренних органов;
3. Судорожные состояния;
4. Шок любой этиологии;
5. Поражение электрическим током;
6. Инородные тела органов;
7. Ожоги и отморожения III и IV степени;
8. Острые кровотечения;
9. Клещевой энцефалит.
Медицинская программа № 5
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при впервые выявленных заболеваниях внутренних органов и опорно-двигательного аппарата»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 7 руб., или 7%.
Страховые события по настоящей программе:
1. Болезни эндокринной системы, нарушение обмена веществ и иммунитета;
2. Болезни крови и кроветворных органов;
3. Болезни нервной системы и органов чувств;
4. Болезни органов кровообращения;
5. Болезни органов пищеварения;
6. Болезни мочеполовой системы;
7. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
8. Болезни органов дыхания
Медицинская программа № 6
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при впервые выявленных паразитарных и кожных заболеваниях»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 3 руб., или 3%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Паразитарные заболевания;
2. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
Медицинская программа № 7
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при заболеваниях органов дыхания»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 11 руб., или 11%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
3. Острый бронхит;
4. Острая пневмония;
5. Пиопневмоторакс;
6. Бронхоэктазии;
7. Плеврит;
8. Абсцесс легкого.
Медицинская программа № 8
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при осложнениях в акушерской практике»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 20 руб., или 20%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Кровотечение в связи с патологией плаценты;
2. Прерывание беременности в срок до 28 недель по медицинским показаниям;
3. Самопроизвольный выкидыш в срок от 12 до 28 недель;
4. Кесарево сечение вследствие аномалии родовой деятельности;
5. Разрывы промежности 3-4 степени;
6. Разрывы шейки матки 3 степени;
7. Кровотечение в послеродовый период (с кровопотерей 1 л и крови и более);
8. Роды с венозными осложнениями;
9. Послеродовый метроэндометрит, тазовый перитонит;
10. Эмболия околоплодными водами.
Медицинская программа № 9
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при болезнях новорожденных и детей первого года жизни»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 15 руб., или 15%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Синдром Дауна;
2. Акушерский плексит, перелом ключицы;
3. Пневмопатии;
4. Инфекционные заболевания новорожденного (стафиллодермии, стрептодермии, пневмония, сепсис);
5. Омфалит;
6. Мастит новорожденного;
7. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава;
8. Хирургическая патология кишечника у новорожденного;
9. Инфекционные заболевания детей первого года жизни (коклюш, полиомиелит, острый конъюнктивит, острый отит, дифтерия, кишечная коли-инфекция, пневмония).
Медицинская программа № 10
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при болезнях от 1 до 3 лет»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 5 руб., или 5%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Осложнения после инфекций верхних дыхательных путей (пневмония, бронхит, отит, гайморит);
2. Респираторные аллергозы;
3. Ветряная оспа, краснуха, корь, паротит;
4. Рахит, гипервитаминоз Д;
5. Впервые выявленные заболевания внутренних органов;
6. Стоматит;
7. Острые кишечные инфекции.
Медицинская программа № 11
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при болезнях детей от 3 до 6 лет»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 7 руб., или 7%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Осложнения после инфекций верхних дыхательных путей (пневмония, бронхит, отит, гайморит);
2. Острые кишечные инфекции;
3. Вирусный гепатит А, Б;
4. Впервые выявленные заболевания внутренних органов;
5. Энтеровирусная инфекция;
6. Заболевания ЛОР-органов (острый аденоидит, острый тонзиллит, острый гайморит, острый отит).
Медицинская программа № 12
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при болезнях детей от 6 до 12 лет»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 9 руб., или 9%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Осложнения после инфекций верхних дыхательных путей (пневмония, бронхит, отит, гайморит);
2. Острые кишечные инфекции;
3. Вирусный гепатит А, Б;
4. Впервые выявленные заболевания внутренних органов;
5. Энтеровирусная инфекция;
6. Заболевания ЛОР-органов (острый аденоидит, острый тонзиллит, острый гайморит, острый отит);
7. Менингококковая инфекция;
8. Клещевой энцефалит.
Медицинская программа № 13
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при болезнях детей от 12 до 15 лет»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 10 руб., или 10%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Осложнения после инфекций верхних дыхательных путей (пневмония, бронхит, отит, гайморит);
2. Острые кишечные инфекции;
3. Вирусный гепатит А, Б;
4. Впервые выявленные заболевания внутренних органов и обострения хронических заболеваний;
5. Клещевой энцефалит;
6. Болезни эндокринной системы.
Медицинская программа № 14
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при гинекологических заболеваниях»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 12,7 руб., или 12,7%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Мастопатия;
2. Миома матки;
3. Апоплексия яичников;
4. Внематочная беременность;
5. Киста яичника впервые выявленная, перекрут кисты яичника;
6. Киста бартолиновой железы.
Медицинская программа № 15
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при хронических заболеваниях внутренних органов и опорно-двигательного аппарата»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 27,5 руб., или 27,5%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются обострения хронических заболеваний:
1. Крови и кроветворной системы;
2. Почек и мочеполовой системы;
3. Эндокринной системы;
4. Сердечно-сосудистой системы;
5. Системы пищеварения;
6. нервной системы и органов чувств;
7. Опорно-двигательного аппарата.
Медицинская программа № 16
«Экстренная стоматологическая помощь»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 0,5 руб., или 0,5%.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Острая зубная боль;
2. Острые заболевания слизистой оболочки полости рта;
3. Абсцесс околочелюстной;
4. Кисты челюстные.
Медицинская программа № 17
«Плановая стоматологическая помощь»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 80 руб., или 80 %.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Кариес;
2. Пульпит;
3. Пародонтит;
4. Парадонтоз (не более 2 сеансов в год);
5. Периодонтит.
Медицинская программа № 18
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при хирургических заболеваниях»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 16 руб., или 16 %.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Абсцессы органов и тканей;
2. Синдром «острого живота»;
3. Аденома предстательной железы;
4. Варикозное расширение вен, варикоцеле;
5. Гидроцеле;
6. Выпадение прямой кишки;
7. Геморрой;
8. Гидраденит, лимфаденит, лимфангит;
9. Грыжи;
10. Фурункул, карбункул, панариций;
11. Мастит;
12. Орхоэпидидимит;
13. Флегмона;
14. Острый гематогенный остеомиелит;
15. Острый парапроктит.
Медицинская программа № 19
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при ЛОР-заболеваниях»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 10 руб., или 10 %.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Аденоидит;
2. Хронический тонзиллит;
3. Отит, евстахиит;
4. Синуит;
5. Заглоточный паратонзиллярный абсцесс;
6. Острый мастоидит;
7. Хронический фарингит;
8. Фарингомикоз;
9. Фиброма носоглотки;
10. Отомикоз.
Медицинская программа № 20
«Амбулаторная и стационарная медицинская помощь при инфекционных заболеваниях»
Ставка со 100 рублей страховой суммы составляет 12 руб., или 12 %.
Страховыми событиями по настоящей программе являются:
1. Инфекционные кишечные заболевания (эшерихиоз, сальмонеллез, шигиллез, иерсинеоз, пищевая токсикоинфекция);
2. Вирусный гепатит А, Б;
3. Инфекции верхних дыхательных путей (грипп, коклюш, скарлатина, ветряная оспа, корь, краснуха, ангина);
4. паротит;
5. Геморрагическая лихорадка;
6. Инфекционный мононуклеоз;
7. Менингококковая инфекция;
8. Столбняк;
9. Клещевой энцефалит
Правила с изменениями от 08.02.01 Письмо ДСН №.24-2142С-01/1155 от 06.04.2001
